ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ ΟΞΕΙΑΣ ΠΥΕΛΙΚΗΣ ΦΛΕΓΜΟΝΩΔΟΥΣ ΝΟΣΟΥ

1. Σκοπός και πεδίο εφαρμογής

Φλεγμονώδης νόσος της πυέλου (PID) είναι συνήθως το αποτέλεσμα της από την αυξάνουσα μόλυνση στον ενδοτράχηλο προκαλώντας ενδομητρίτιδα, σαλπιγγίτιδα, παραμητρίτιδα, σαλπιγωοθητικό απόστημα και / ή πυελική περιτονίτιδα. Μολονότι οι σεξουαλικά μεταδιδόμενες λοιμώξεις (ΣΜΝ), όπως Chlamydia trachomatis και Neisseria gonorrhoeae έχουν εντοπιστεί ως αιτιολογικοί παράγοντες, συμπεριλαμβανομένων των πρόσθετων ΣΜΝ Mycoplasma genitalium, αναερόβιοι και άλλοι οργανισμοι μπορεί να εμπλέκονται.

Η καθυστέρηση λήψης μόνο λίγων ημερών της κατάλληλης θεραπείας αυξάνει σημαντικά τον κίνδυνο η γυναίκα να έχει κάποια επακόλουθα όπως στειρότητα, έκτοπη κύηση και χρόνιο πυελικό πόνο. Οι επιπτώσεις μπορεί επίσης να έχουν σημαντικό κόστος στην υγειονομική περίθαλψη. Αυτή η κατευθυντήρια γραμμή ισχύει για τις γυναίκες που απαιτούν θεραπεία ή επιβεβαίωση της υποψίας οξείας PID και υποβάλλονται σε θεραπεία σε κέντρα θεραπείας εξωτερικής παραμονής ή νοσηλεία από επαγγελματίες. πρωτοβάθμιας και δευτεροβάθμιας περίθαλψης

Οι διαφορές είναι σαφείς στα αντιμικροβιακα σχήματα που χρησιμοποιούνται στη θεραπεία του PID, που εκφράζουν την αβεβαιότητα στο βέλτιστο θεραπευτικό σχήμα. Η κατευθυντήρια γραμμή περιέχει συστάσεις για την επεξεργασία και την ταξινόμηση στοιχείων που να υποστηρίζουν τη χρήση τους.

2 Κάνοντας μια διάγνωση της οξείας PID

2.1 Κλινική

Το χαμηλό όριο για την εμπειρική θεραπεία του PID συνιστάται λόγω της έλλειψης των οριστικών κλινικών διαγνωστικών κριτηρίων και επειδή οι πιθανές συνέπειες από τη μη αντιμετώπιση του PID είναι σημαντικές. Σε κλινικά σοβαρές περιπτώσεις, η παραπομπή σε νοσοκομείο για θεραπεία και περαιτέρω διερεύνηση είναι σκόπιμη.

Τα ακόλουθα κλινικά χαρακτηριστικά είναι ενδεικτικά της διάγνωσης του PID:

• ευαισθησία της κάτω κοιλιακής χώρας(μερικές φορές αντανακλά στα κάτω άκρα)
• ανώμαλη υφή του κόλπου ή του τραχήλου της μήτρας
• πυρετό (άνω των 38 ° C)
• ανώμαλη κολπική αιμορραγία (καταμήνιου, μετασυνουσιαστική ή κλπ )
• δυσπαρεύνια

Η θετική προγνωστική αξία της κλινικής διάγνωσης είναι 65-90% σε σύγκριση με τη λαπαροσκοπική διάγνωση αλλά και τη λαπαροσκόπηση. Η παρουσία του πλεονάζοντος λευκοκυττάρων σε ένα συσωρευμένο υγρό κολπικού επίχρισματος συνδέεται με PID αλλά βρίσκεται επίσης και σε γυναίκες με ουρολοιμώξεις του κατώτερου γεννητικού.

Στην λαπαροσκόπηση πρεπει να ληφθουν δείγματα που πρέπει να ληφθούν από τις σάλπιγγες και το δουγλάσειο και μπορούν να παρέχουν πληροφορίες σχετικά με τη σοβαρότητα της κατάστασης.Το διακολπικό υπερηχογράφημα σάρωσης μπορεί να είναι χρήσιμο όταν υπάρχει διαγνωστική δυσκολία. Όταν υποστηρίζεται από το Doppler, μπορεί να προσδιορίσει φλεγμονή και διεσταλμένου σωλήνες και σαλπιγωοθητικες μάζες.

Μπορεί να διαφοροποιήσει την PID από οξεία σκωληκοειδίτιδα σε λίγες περιπτώσεις, αλλά δεν υπάρχουν επαρκή στοιχεία για να το επιβεβαιώσουν. Η αξονική τομογραφία και η μαγνητική τομογραφία απεικόνισης μπορούν να βοηθήσουν στη διάγνωση, αλλά τα στοιχεία είναι περιορισμένα. Στο αίμα μια λευκοκυττάρωση, μια αυξημένη ΤΚΕ ή C-αντιδρώσα πρωτεΐνη ενισχύει επίσης την διάγνωση και μπορεί να προσφέρει μια χρήσιμη ένδειξη της σοβαρότητας της νόσου αλλά αυτά είναι μη ειδικά ευρήματα. Προς το παρον δεν υπάρχουν επαρκή στοιχεία που να υποστηρίζουν τη βιοψία του ενδομητρίου ως συνήθη διαγνωστική δοκιμασία

Η διαφορική διάγνωση του κοιλιακόυ άλγους σε μια νεαρή γυναίκα περιλαμβάνει:
• έκτοπη κύηση
• οξεία σκωληκοειδίτιδα
• ενδομητρίωση
• σύνδρομο ευερέθιστου εντέρου (και, λιγότερο συχνά, άλλες γαστρεντερικές διαταραχές)
• επιπλοκές μιας κύστης ωοθήκης, όπως η ρήξη ή συστροφή
• λοίμωξη του ουροποιητικού συστήματος
• λειτουργικος πόνος (πόνος άγνωστης φυσικής προέλευσης).

2.2 Μικροβιολογικά

Οι γυναίκες με υποψία PID θα πρέπει να ελέγχονται για γονόρροια και χλαμύδια. Αν και δεν αποτελεί προϋπόθεση για να δικαιολογήσει την αρχική αποφάση για την αγωγή, η εξέταση για βλεννόρροια και χλαμύδια στο κατώτερο γεννητικό σύστημα συνιστάται. Ένα θετικό αποτέλεσμα δίνει υποστήριξη για την κλινική διάγνωση του PID και ενισχύει την ανάγκη για τη θεραπεία και των σεξουαλικών συντρόφων. Η απουσία της λοίμωξης του κατώτερου γεννητικού σωλήνα δεν αποκλείει PID. Έλεγχος για τα χλαμύδια θα πρέπει επίσης να είναι από τον ενδοτράχηλο. Λαμβάνοντας ένα επιπλέον δείγμα από την ουρήθρα μπορεί να αυξήσει τη διαγνωστική απόδοση για γονόρροια και χλαμύδια, Είναι πιθανό ότι η καθυστέρηση θεραπείας, ειδικά σε λοιμώξεις από χλαμύδια να αυξάνει την σοβαρότητα της κατάστασης και τον κίνδυνο μακροπρόθεσμων συνέπειων όπως η έκτοπη κύηση, υπογονιμότητα και πυελικό πόνο. Στα ιατρεία η θεραπεία θα πρέπει να ξεκινά το συντομότερο

Μια λεπτομερής εξήγηση για την κατάστασή τους θα πρέπει να παρέχεται στις γυναίκες, με ιδιαίτερη έμφαση στην μακροπρόθεσμες επιπτώσεις για την υγεία τους και την υγεία του συντρόφου τους. Αυτό θα πρέπει να ενισχυθεί με σαφείς και ακριβείς γραπτές πληροφορίες.

Κατά την παροχή πληροφοριών στους ασθενείς, ο κλινικός γιατρός πρέπει να κάνει τα ακόλουθα
• Να δώσει μια εξήγηση για το τι θεραπεία δίνεται και τις πιθανές δυσμενείς επιπτώσεις τηςκαι ότι μετά από τη θεραπεία η γονιμότητας συνήθως διατηρείται, αλλά συνεχίζει να υπάρχει κίνδυνος της μελλοντικής στειρότητας, χρόνιος πυελικός πόνο ή κίνδυνος έκτοπης κύησης
• Τα επεισόδια επανάληψης PID που σχετίζονται με μια αύξηση κινδύνου στειρότητας
• μελλοντική χρήση αντισύλληψης που θα μειώσει σημαντικά τον κίνδυνο.

3 Τι νοσοκομειακή περίθαλψη θα πρέπει να δοθεί και πότε πρέπει να συστηθεί;

Εισαγωγή στο νοσοκομείο θα ήταν σκόπιμο υπό τις ακόλουθες συνθήκες:
• Όταν ένα χειρουργείο έκτακτης ανάγκης δεν μπορεί να αποκλειστεί
• κλινικά σοβαρή νόσο
• σαλπιγγοωοθητικό απόστημα
• PID στην εγκυμοσύνη
• έλλειψη ανταπόκρισης στην θεραπεία από το στόμα
• δυσανεξία σε θεραπεία από το στόμα.

Η ενδονοσοκομειακή θεραπεία με αντιβιοτικά θα πρέπει να βασίζεται σε ενδοφλέβια θεραπεία που θα πρέπει να συνεχιστεί έως ότου 24 ώρες μετά τη βελτίωση της κλινικής εικόνας και που θα ακολουθείται με από του στόματος θεραπεία.

Συνιστώμενη σχήματα είναι τα εξής:

κεφτριαξόνη, δοξυκυκλίνη, μετρονιδαζόλη, κλινδαμυκίνη, γενταμυκίνη, οφλοξασίνη, κεφαλοσπορίνη, Η επιλογή του κατάλληλου θεραπευτικού σχήματος θα επηρεαστεί από τις ενδείξεις σχετικά με την τοπική αντιμικροβιακή ευαισθησία, σχετικά με την τοπική επιδημιολογία των ειδικών λοιμώξεων, το κόστος, τη συμμόρφωση της γυναίκας και τη σοβαρότητα της νόσου. Αποδεικτικά στοιχεία για την αποτελεσματικότητα της αντιβιοτικής θεραπείας για την πρόληψη των μακροπρόθεσμων επιπλοκών του PID είναι επί του παρόντος περιορισμένα.

3.1 Η θεραπεία στην εγκυμοσύνη και σε νεαρές γυναίκες

Ένα τεστ εγκυμοσύνης πρέπει να γίνεται σε όλες τις γυναίκες όταν υπάρχει υποψία ότι έχει PID για να αποκλειστει μια έκτοπη εγκυμοσύνη. Όταν ο κίνδυνος έκτοπης κύησης κρίνεται κλινικά να είναι υψηλή, το τεστ εγκυμοσύνης θα πρέπει να επαναλαμβάνεται 21 ημέρες μετά την ημερομηνία της τελευταίας σεξουαλικής επαφής χωρίς προφυλάξεις.
Ο κίνδυνος να δώσει κάποια από τα συνιστώμενα σχήματα αντιβιοτικών σε πολύ πρώιμα στάδια της κύησης (πριν από ένα θετικό τέστ εγκυμοσύνης) είναι χαμηλός, δεδομένου ότι τα σημαντικά αποτελέσματα της τοξικότητας των φαρμάκων για τερατογένεση είναι σπάνια σε γυναίκες με ενδομήτρια εγκυμοσύνη εκτός από την περίπτωση των σηπτικών εκτρώσεων. Φάρμακα που είναι γνωστό ότι είναι τοξικά στην εγκυμοσύνη, όπως τετρακυκλίνες, θα πρέπει να αποφεύγονται. Ο συνδυασμός κεφοταξίμης, αζιθρομυκίνης και μετρονιδαζόλης για 14 ημέρες μπορούν να χρησιμοποιηθούν για τη θεραπεία. Ένα ιδιαίτερα χαμηλό όριο για τη διάγνωση και τη θεραπεία PID σε γυναίκες ηλικίας κάτω των 25 ετών κρίνεται σκόπιμο, λόγω της υψηλότερης επίπτωσης της νόσου σε αυτή την ομάδα και τον πιθανό αντίκτυπο στην μελλοντική γονιμότητα.

3.2 Θεραπεία σε μια γυναίκα με μια ενδομήτρια συσκευή αντισύλληψης

Θα πρέπει να αφαιρεθεί η ενδομήτρια αντισυλληπτική συσκευή (IUD) στις γυναίκες
που παρουσιάζουν συμπτώματα PID, ειδικά εάν τα συμπτώματα δεν έχουν επιλυθεί εντός 72 ωρών. Η τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη δοκιμή θα αποδείξει για το εάν το IUD θα πρέπει να παραμείνει στη θέση του ή να αφαιρεθεί.

Η αφαίρεση του IUD θα πρέπει να θεωρείται και μπορεί να σχετίζεται με την αναβάθμιση των βραχυπρόθεσμων κλινικων αποτελέσματων, αλλά η απόφαση για να το αφαιρέσετε πρέπει να σταθμίζεται σε σχέση με την πιθανότητα εγκυμοσύνης σε αυτούς που είχαν σεξουαλική επαφή χωρίς προφυλάξεις στις προηγούμενες 7 ημέρες. Η ορμονική αντισύλληψη έκτακτης ανάγκης μπορεί να είναι κατάλληλη για μερικές γυναίκες.

4 Άλλοι τρόποι θεραπείας

• Η χειρουργική θεραπεία θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη σε σοβαρές περιπτώσεις, ή όταν υπάρχουν σαφείς ενδείξεις πυελικού αποστήματος.
• Η λαπαροσκόπηση μπορεί να βοηθήσει στην έγκαιρη επίλυση της νόσου από τη διαίρεση των συμφύσεων και την αποστράγγιση των πυελικων αποστημάτων.
• Ultrasound-καθοδηγούμενη αναρρόφηση του πυελικού υγρού είναι λιγότερο επεμβατική και μπορεί να είναι εξίσου αποτελεσματική.

5 Διαχείριση του ερωτικού συντρόφου των γυναικών με PID

Όταν ένα σεξουαλικώς μεταδιδόμενο νόσημα είτε είναι αποδεδειγμένα ή ενδέχεται να είναι η αιτία του PID, ο ιατρός θα πρέπει να επικοινωνήσει και να προσφέρει συμβουλές για την υγεία και την εξέταση για γονόρροια και τα χλαμύδια των πρόσφατων σεξουαλικών συντρόφων. Ο εντοπισμός των σεξουαλικών συντρόφων μέσα σε 6 μήνες από την έναρξη των συμπτωμάτων συνιστάται.

Οι γυναίκες θα πρέπει να συμβουλεύονται να αποφεύγουν την επαφή έως ότου και ο σύντροφός να έχει ολοκληρώσει τη θεραπεία. Όταν η γονόρροια διαγιγνώσκεται σε σεξουαλικό σύντροφό τους θα πρέπει να χορηγείται η κατάλληλη αγωγή ταυτόχρονα με τη γυναίκα. Ταυτόχρονη θεραπεία για χλαμύδια συνιστάται για όλους τους σεξουαλικούς συντρόφους, λόγω της μεταβλητής ευαισθησία των διαθέσιμων σήμερα διαγνωστικών εξετάσεων.

6 Επανεξέταση των γυναικών με PID

Σε εξωτερικούς ασθενείς, επανεξέταση σε 72 ώρες, ιδιαίτερα για τα άτομα με μέτρια ή
βαριά κλινική εικόνα. Η μη βελτίωση κλινικά υποδεικνύει την ανάγκη για περαιτέρω διερεύνηση, τον αποκλεισμό ανταγωνιστικών διαγνώσεων, και μπορεί να απαιτήσει την εισαγωγή για παρεντερική θεραπεία και / ή χειρουργική επέμβαση.

Περαιτέρω αναθεώρηση 4-6 εβδομάδες μετά τη θεραπεία μπορεί να είναι χρήσιμη για να εξασφαλισθεί:

• επαρκή κλινική ανταπόκριση στη θεραπεία
• συμμόρφωση με από του στόματος αντιβιοτικά
• έλεγχο και θεραπεία των σεξουαλικών επαφών
• συνειδητοποίηση της σημασίας του PID και οι επιπτώσεις της

Η επανάληψη των δοκιμών για γονόρροια μετά τη θεραπεία συνιστάται σε εκείνους που είχαν αρχικά βρεθεί να έχουν μολυνθεί.. Η επανάληψη στις δοκιμές για χλαμύδια και γονόρροια είναι κατάλληλη σε αυτούς στους οποίους εξακολουθούν να υπάρχουν τα συμπτώματα,,η συμμόρφωση με τα αντιβιοτικά και / ή τον εντοπισμό των σεξουαλικών επαφών δείχνουν τη δυνατότητα εξακολουθούν να υφίστανται οι υποτροπιάζουσες λοιμώξεις.

7. Οι γυναίκες που έχουν μολυνθεί με τον ιό HIV

• • Οι γυναίκες με PID που είχαν προσβληθεί από HIV θα πρέπει να αντιμετωπίζονται με τα ίδια σχήματα αντιβιοτικών ως γυναίκες που είναι HIV αρνητικές.

• Οι γυναίκες που έχουν μολυνθεί με τον ιό HIV μπορεί να έχει κλινικά πιο σοβαρή PID αλλά να ανταποκριθούν εξίσου καλά στη θεραπεία, όπως οι γυναίκες που δεν έχουν μολυνθεί.
• Σκόπιμη είναι η θεραπεία με αντιβιοτικά κατά τα ανωτέρω. Η εισαγωγή στο νοσοκομείο απαιτείται μόνο για άτομα με κλινικά σοβαρή νόσο. Πιθανές αλληλεπιδράσεις μεταξύ αντιβιοτικών και αντιρετροϊκά φάρμακα πρέπει να εξετασθούν σε ατομική βάση. Στις γυναίκες με HIV θα πρέπει να γίνεται θεραπευτική αντιμετώπιση σε συνδυασμό με τον HIV το γιατρό τους.

9. Επιλογές Αντισύλληψης και PID

• Οι γυναίκες στην ορμονική αντισύλληψη που παρουσιάζουν αιμορραγία θα πρέπει να ελέγχονται για γεννητικές ουρολοιμώξεις ειδικά C. trachomatis.
• Η χρήση του συνδυασμένου από του στόματος αντισυλληπτικόυ χαπιού θεωρείται ότι έχει συνήθως προστατευτική δράση ενάντια στην συμπτωματική PID.
• Από μια αναδρομη σε μελέτες έχει, ωστόσο, προκύψει μια ένωση με αυξημένη συχνότητα εμφάνισης ασυμπτωματικής λοίμωξης του τραχήλου της μήτρας με το C.trachomatis.
• Αυτό έχει οδηγήσει στην πρόταση ότι η από του στόματος αντισυλληπτικών μπορεί να καλύψει την ενδομητρίτιδα.