• Γερσιμος Αρσένης Γερσιμος Αρσένης
    • Decrease
    • Increase

    ΠΥΕΛΙΚΗ ΦΛΕΓΜΟΝΗ

     

    ΠΥΕΛΙΚΗ ΦΛΕΓΜΟΝΗ

    Η φλεγμονώδης νόσος της πυέλου (PID) αναφέρεται σε οξεία λοίμωξη των ανώτερων δομών των γεννητικών οδών στις γυναίκες, στις οποίες εμπλέκονται η μήτρα, οι σάλπιγγες και οι ωοθήκες και μπορεί να εμπλέκονται τα γειτονικά πυελικά όργανα. Η έγκαιρη διάγνωση και θεραπεία θεωρούνται βασικά στοιχεία για την πρόληψη μακροπρόθεσμων επακόλουθων συμπτωμάτων, όπως η υπογονιμότητα και η έκτοπη εγκυμοσύνη.Η οξεία φλεγμονώδης νόσος της πυέλου (PID) είναι μια ανερχόμενη πολυμικροβιακή λοίμωξη που προκαλείται από τους μικροοργανισμούς του τραχήλου της μήτρας (συμπεριλαμβανομένων των Chlamydia trachomatis και Neisseria gonorrhoeae και ενδεχομένως Mycoplasma genitalium), καθώς και της κολπικής μικροχλωρίδας, συμπεριλαμβανομένων των αναερόβιων οργανισμών, των εντερικών gram αρνητικών ράβδων, των στρεπτόκοκκων, μυκοπλάσματα και Gardnerella vaginalis, η οποία σχετίζεται με βακτηριακή κολπίτιδα. Η θεραπεία του PID γενικά απαιτεί ευρεία αντιμικροβιακή κάλυψη, ιδιαίτερα μεταξύ εκείνων με σοβαρή νόσο που απαιτεί νοσηλεία.

    Χλαμύδια και γονόρροια – Το PID είναι κατά κύριο λόγο ασθένεια σεξουαλικά ενεργών γυναικών. Οι δύο σημαντικότεροι σεξουαλικά μεταδιδόμενοι οργανισμοί που σχετίζονται με τα οξέα PID, C. trachomatis και N. gonorrhoeae, πρέπει να είναι οι κύριοι στόχοι για τη θεραπεία. Ακόμη και αν οι μικροβιολογικοι έλεγχοι δεν είναι θετικοί για κανένα από αυτά τα παθογόνα, θα πρέπει ακόμα να καλυφθούν, καθώς η λοίμωξη του ανώτερου σωλήνα δεν μπορεί να αποκλειστεί.

    Η ανθεκτικότητα στα φάρμακα είναι μια συνεχής πρόκληση στη θεραπεία των γονοκοκκικών λοιμώξεων. Για παράδειγμα, ο επιπολασμός της αντοχής στην φθοροκινολόννη στο N. gonorrhoeae φθάνει σχεδόν το 100% σε ορισμένες περιοχές και οι παράγοντες αυτοί δεν συνιστώνται πλέον για τη θεραπεία λοιμώξεων από N. gonorrhoeae.

    Αναερόβια βακτήρια – Τα αναερόβια βακτηρίδια, ιδιαίτερα οι οργανισμοί που σχετίζονται με βακτηριακή κολπίτιδα, συχνά ανακτώνται από την άνω γεννητική οδό των γυναικών με οξύ PID . Ωστόσο, αν η αντιβιοτική θεραπεία για το PID πρέπει να συμπεριλαμβάνει κατά κανόνα αναερόβια κάλυψη είναι αμφιλεγόμενη .
Παρόλο που αρκετές μελέτες των γυναικών με PID έδειξαν την παρουσία αναερόβιων στην αρχική παρουσίαση, δεν υπάρχουν μελέτες που να αποδεικνύουν ότι η συμπερίληψη της αναερόβιας κάλυψης είναι ανώτερη από τα σχήματα χωρίς αντιβιοτικά χωρίς αυτό . Στην πραγματικότητα, τα εξαιρετικά ποσοστά κλινικής θεραπείας μεταξύ γυναικών με ήπια έως μέτρια PID έχουν τεκμηριωθεί για διάφορα σχήματα χωρίς ειδική αναερόβια κάλυψη (π.χ., ceftriaxone plus doxycycline) . Ωστόσο, οι μακροπρόθεσμες επιπτώσεις της μη άμεσης στόχευσης των αναερόβιων οργανισμών είναι άγνωστες.
Ένα δυνητικό μειονέκτημα της προσθήκης αναερόβιας θεραπείας είναι η ανησυχία ότι οι επιπρόσθετες γαστρεντερικές παρενέργειες (π.χ. μετρονιδαζόλη) μπορεί να οδηγήσουν σε έλλειψη προσκόλλησης και σε ανεπαρκή θεραπεία με PID.
Δεδομένης της έλλειψης σαφών δεδομένων που αποδεικνύουν ότι υπάρχει όφελος από την αναερόβια κάλυψη, δεν συμπεριλαμβάνουμε τακτικά. Εντούτοις, το συμπεριλαμβάνουμε για ορισμένες υποομάδες των γυναικών με PID, οι οποίες είναι πιο πιθανό να έχουν αναερόβια εμπλοκή, όπως αυτές με σοβαρή ή πολύπλοκη λοίμωξη (π.χ. αποστειρωμένο σωλήνα των ωοθηκών ή άλλων πυελικών) ή πρόσφατα γυναικολογικά όργανα . Τα παρεντερικά σχήματα των ασθενών έχουν αναερόβια κάλυψη. για εξωτερικούς ασθενείς, η μετρονιδαζόλη (ή η κλινδαμυκίνη) μπορεί να προστεθεί για ενισχυμένη αναερόβια δράση. Επιπλέον, συμπεριλαμβάνουμε τη μετρονιδαζόλη όταν εντοπίζεται η βακτηριακή κολπίτιδα ή η λοίμωξη από Trichomonas.

    Το M. genitalium – Μόλυνση με γεννητικά όργανα έχει συσχετιστεί με συμπτωματικό PID. Ωστόσο, δεν προτείνουμε να συμπεριληφθεί η στοχευμένη κάλυψη του M. genitalium σε εμπειρικά σχήματα PID. Τα συνιστώμενα θεραπευτικά σχήματα είναι αναποτελεσματικά έναντι του M. genitalium, αλλά τα ποσοστά κλινικής ανταπόκρισης είναι υψηλά.
Δεν υπάρχουν δεδομένα σχετικά με τα οφέλη της ανίχνευσης και θεραπείας των γυναικών με οξύ PID για το M. genitalium και δεν υπάρχει συναίνεση ως προς το αν τα σχήματα θεραπείας των γυναικών PID θα πρέπει να περιλαμβάνουν κάλυψη για τον οργανισμό αυτό.
Οι κλινικοί γιατροί θα πρέπει να διατηρούν ένα χαμηλό κατώτατο όριο υποψίας για τη διάγνωση και θεραπεία του PID. Η υποθετική κλινική διάγνωση του PID γίνεται σε σεξουαλικά ενεργές νεαρές γυναίκες ή γυναίκες που διατρέχουν κίνδυνο για σεξουαλικώς μεταδιδόμενες λοιμώξεις (STI) που παρουσιάζουν πυελικό ή κατώτερο κοιλιακό άλγος και έχουν ενδείξεις τρυπίας, μήτρας ή αναισθησίας στην εξέταση. Περιστασιακά, οξεία PID μπορεί να εμφανιστεί σε γυναίκες χωρίς πρόσφατη σεξουαλική δραστηριότητα. Η θεραπεία ενδείκνυται για ασθενείς με αυτή την τεκμαιρόμενη κλινική διάγνωση PID, ακόμη και αν τα ευρήματα είναι ανεπαίσθητα ή ελάχιστα, καθώς ο κίνδυνος μακροχρόνιων επιπλοκών είναι υψηλότερος εάν η θεραπεία παραμείνει ή καθυστερήσει.

    Οι περισσότερες γυναίκες με PID μπορούν να αντιμετωπιστούν με ασφάλεια σε εξωτερικούς χώρους.

    Οι ενδείξεις για νοσηλεία και παρεντερικά αντιβιοτικά περιλαμβάνουν:

    • 
Σοβαρή κλινική ασθένεια (υψηλός πυρετός, ναυτία, έμετος, σοβαρός κοιλιακός πόνος)



    • 
Συμπληρωματικό PID με απόστημα της πυέλου (συμπεριλαμβανομένου της αποφραξης σαλπιγγων)


    • 

Πιθανή ανάγκη διεισδυτικής διαγνωστικής αξιολόγησης για εναλλακτική αιτιολογία (π.χ. σκωληκοειδίτιδα ή σκλήρυνση των ωοθηκών) ή χειρουργική επέμβαση για υποψία οξειας σαλπιγγιτιδας.



    • 

Αδυναμία λήψης από του στόματος φαρμάκων λόγω ναυτίας και εμετου

    • 
Εγκυμοσύνη



    • 
Ανησυχία για μη συμμορφωση στη θεραπεία

    • 

Έλλειψη ανταπόκρισης ή ανοχής σε φάρμακα από το στόμα

      



    ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΩΝ ΑΣΘΕΝΩΝ

    
Αρχική παρεντερική θεραπεία – Η αρχική θεραπεία αποτελείται από ένα συνδυασμένο παρεντερικό σχήμα που παρέχει αντιμικροβιακή κάλυψη έναντι ευρέος φάσματος βακτηρίων, συμπεριλαμβανομένων των C. trachomatis, N. gonorrhoeae, στρεπτόκοκκοι, αρνητικοί κατά gram εντερικοί βακίλοι (Escherichia coli, Klebsiella spp και Proteus spp) , και οι αναερόβιοι οργανισμοί (δηλαδή η χλωρίδα που σχετίζεται με βακτηριακή κολπίτιδα) .
Προτείνουμε το ακόλουθο σχήμα:
●
Cefoxitin (2 g ενδοφλέβια κάθε έξι ώρες) ή cefotetan (2 g ενδοφλεβίως κάθε 12 ώρες) συν δοξυκυκλίνη (100 mg από του στόματος ή ενδοφλέβια κάθε 12 ώρες). Η στοματική χορήγηση δοξυκυκλίνης γενικά προτιμάται, εάν ο ασθενής μπορεί να την ανεχτεί λόγω του πόνου που σχετίζεται με την ενδοφλέβια χορήγηση φαρμάκου. Οι βιοδιαθεσιμότητες της στοματικής και παρεντερικής δοξυκυκλίνης είναι ισοδύναμες.

Ένα άλλο σχήμα που συνιστάται ειναι η Κλινδαμυκίνη (900 mg ενδοφλέβια κάθε οκτώ ώρες) συν γενταμικίνη (3 έως 5 mg / kg ενδοφλεβίως ημερησίως ή 2 mg / kg ενδοφλεβίως μία φορά ακολουθούμενη από 1,5 mg / kg κάθε οκτώ ώρες).

Προτιμούμε γενικά το σχήμα με κεφαλοσπορίνη δεύτερης γενιάς συν δοξυκυκλίνη για τη συνολική ασφάλεια και ανεκτικότητα. Παρ ‘όλα αυτά, καθένα από αυτά τα σχήματα συνδυασμού έχει δειχθεί σε αρκετές δοκιμές που έχουν ως αποτέλεσμα βραχυπρόθεσμους ρυθμούς κλινικής θεραπείας άνω του 80 έως 90% των περιπτώσεων.

    ΜΕΤΑΒΑΣΗ ΣΕ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΑΠΟ ΤΟ ΣΤΟΜΑ

    Οι ασθενείς συνήθως μπορούν να μεταφερθούν από την παρεντερική σε από του στόματος θεραπεία μετά από 24 ώρες συνεχούς κλινικής βελτίωσης, που αντανακλάται από την εξάλειψη του πυρετού, της ναυτίας, του εμέτου και του σοβαρού κοιλιακού άλγους, εάν υπήρχε αρχικά .
Η απο του στοματος θεραπεία αποτελείται από δοξυκυκλίνη 100 mg δύο φορές την ημέρα για να ολοκληρώσει μια πορεία 14 ημερών. Για όσους δεν μπορούν να ανεχτούν τη δοξυκυκλίνη, η αζιθρομυκίνη (500 mg μία φορά που ακολουθείται από 250 mg μία φορά την ημέρα για να ολοκληρωθεί μια επταήμερη πορεία) είναι μια επιλογή.
Προσθέτουμε μετρονιδαζόλη 500 mg από το στόμα δύο φορές ημερησίως για την πορεία 14 ημερών για τις γυναίκες με πυελικό απόστημα. Η κλινδαμυκίνη 450 mg από το στόμα κάθε έξι ώρες είναι μια εναλλακτική λύση. Προσθέτουμε επίσης μετρονιδαζόλη για γυναίκες με τεκμηριωμένη μόλυνση Trichomonas vaginalis ή βακτηριακή κολπίτιδα. Παρόλο που προσθέτουμε μετρονιδαζόλη για αναερόβια κάλυψη για εξωτερικούς ασθενείς που είχαν πρόσφατα γυναικολογικη φλεγμονη, δεν προσθέτουμε συνηθισμένα αυτό για τις γυναίκες που αρχικά υποβλήθηκαν σε θεραπεία με ένα από τα συνιστώμενα νοσοκομειακά σχήματα, καθώς το παρεντερικό σχήμα παρέχει γενικά επαρκή αναερόβια κάλυψη.

    Εξωτερική θεραπεία – Για γυναίκες με ήπιο έως μέτριο PID που μπορούν να ανεχθούν φάρμακα από το στόμα και αναμένεται να ακολουθήσουν λογικά τη θεραπεία, η θεραπεία αποτελείται από ː


    Μία απλή ενδομυϊκή δόση μιας μακράς δράσης κεφαλοσπορίνης συν δοξυκυκλίνης (100 mg από του στόματος δύο φορές ημερησίως για 14 ημέρες)

Η βέλτιστη επιλογή μιας κεφαλοσπορίνης είναι αβέβαιη. Προτιμούμε την κεφτριαξόνη (250 mg ενδομυϊκά σε μία δόση) για χρήση σε συνδυασμό με δοξυκυκλίνη, καθώς είναι η συνιστώμενη κεφαλοσπορίνη για την κάλυψη της γονόρροιας. 
Άλλες κατάλληλες κεφαλοσπορίνες για χρήση με δοξυκυκλίνη περιλαμβάνουν κεφοξιτίνη (2 g ενδομυϊκά) με προβενεσίδη (1 g από του στόματος), κεφοταξίμη (1 g ενδομυϊκά) και κεφτιζοξίμη (1 g ενδομυϊκά). Αυτοί οι συνδυασμοί έχουν ως αποτέλεσμα κλινικές και μικροβιολογικές θεραπευτικές ιδιότητες περίπου 90% ή υψηλότερες . 
Για τις γυναίκες με γυναικολογικη επεμβαση μέσα στις τελευταίες δύο έως τρεις εβδομάδες, προσθέτουμε μετρονιδαζόλη (500 mg δύο φορές την ημέρα για 14 ημέρες) για αναερόβια κάλυψη. Η κλινδαμυκίνη 450 mg από το στόμα κάθε έξι ώρες είναι μια εναλλακτική λύση. Προσθέτουμε επίσης μετρονιδαζόλη για γυναίκες με τεκμηριωμένη μόλυνση T. vaginalis ή βακτηριακή κολπίτιδα. Δεν συμπεριλαμβάνουμε συνήθως αναερόβια κάλυψη για γυναίκες με ήπια έως μέτρια PID, δεδομένης της έλλειψης αποδεδειγμένου οφέλους.Κατα τη γνωμη μου χρηζει σωστο να χρησιμοποιειται και αναεροβια καλυψη αναλογα με το περιστατικο και οταν αυτη ειναι καλα ανεκτη.

    Μια εναλλακτική λύση στη δοξυκυκλίνη είναι η αζιθρομυκίνη (1 γραμμάριο μία φορά την εβδομάδα για δύο εβδομάδες, χορηγούμενη με μια δοση κεφαλοσπορίνης). Ο μακρύς χρόνος ημίσειας ζωής της αζιθρομυκίνης, η ενδοκυτταρική συγκέντρωσή της και η δράση της έναντι των χλαμυδίων προσφέρουν τη δυνατότητα για ένα ευκολότερο πρόγραμμα δοσολογίας από ό, τι δύο φορές ημερησίως δοξυκυκλίνη. Μικρές κλινικές δοκιμές υποδηλώνουν κλινική αποτελεσματικότητα, αν και δεν υπάρχουν διαθέσιμα στοιχεία για μικροβιολογικές θεραπείες:
●
Μια διπλά-τυφλή, τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη μελέτη συνέκρινε την αποτελεσματικότητα μίας μόνο ενδομυϊκής ένεσης κεφτριαξόνης ακολουθούμενη είτε από δοξυκυκλίνη (100 mg δύο φορές την ημέρα για δύο εβδομάδες) είτε από αζιθρομυκίνη (1 γραμμάριο μία φορά την εβδομάδα για δύο εβδομάδες) σε 120 γυναίκες με ήπιο PID]. Οι βραχίονες αζιθρομυκίνης και δοξυκυκλίνης βρέθηκαν να είναι ισοδύναμοι σε κλινικά ποσοστά θεραπείας. Οι περιορισμοί της μελέτης περιλαμβάνουν την υποκειμενική φύση του μετρούμενου αποτελέσματος, τα περιορισμένα μικροβιολογικά δεδομένα και το μικρό μέγεθος δείγματος. Θεραπεύουμε για συνολικά 14 ημέρες. Οι περισσότερες μελέτες έχουν χρησιμοποιήσει αυτή τη διάρκεια της θεραπείας και είναι σύνηθες σε άλλες κατευθυντήριες γραμμές . Δεν έχουν διερευνηθεί βραχύτερα θεραπευτικά σχήματα, που σχετίζονται κυρίως με τις ανησυχίες σχετικά με την εξάλειψη του C. trachomatis απο το γυναικειο γεννητικο συστημα.

    ΣΕΞΟΥΑΛΙΚΗ ΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΑ

    Οι γυναίκες με πυελική φλεγμονώδη νόσο (PID) θα πρέπει να συμβουλεύονται για να απέχουν από τη σεξουαλική δραστηριότητα μέχρι να ολοκληρώσουν τη θεραπεία, τα συμπτώματά τους να έχουν επιλυθεί και οι σεξουαλικοί εταίροι να έχουν αξιολογηθεί και / ή αντιμετωπιστεί για πιθανές σεξουαλικά μεταδιδόμενες λοιμώξεις (STI)

    ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΣΥΝΤΡΟΦΩΝ

    Διαχείριση των σεξουαλικών εταίρων – Οι άνδρες των γυναικών με PID θα πρέπει να εξετάζονται και να αντιμετωπίζονται εάν είχαν σεξουαλική επαφή με τον ασθενή κατά τη διάρκεια των 60 ημερών πριν από την εμφάνιση των συμπτωμάτων του ασθενούς, ανεξάρτητα από τα αποτελέσματα των εξετάσεων STI της γυναίκας. Η αξιολόγηση και η θεραπεία του σεξουαλικού συντρόφου είναι ουσιώδους σημασίας για τη μείωση του κινδύνου επανεμφάνισης. Τα καθεστώτα πρέπει να περιλαμβάνουν αντιβιοτικά με δραστικότητα κατά του N. gonorrhoeae και C. trachomatis, όπως η κεφτριαξόνη (250 mg) ενδομυϊκά συν είτε αζιθρομυκίνη (1 γραμμάριο) από του στόματος σε εφάπαξ δόση ή δοξυκυκλίνη (100 mg) από του στόματος δύο φορές την ημέρα για επτά ημέρες.

    FOLLOW UP

    Η στενή παρακολούθηση είναι απαραίτητη. Εάν επιλεγεί θεραπεία εξωτερικού ασθενούς, είναι σημαντικό να κλεισετε ραντεβου εντός 48 έως 72 ωρών για να βεβαιωθείτε ότι έχει σημειωθεί κλινική βελτίωση (π.χ. μείωση της ευαισθησίας στην κοιλιά και μείωση ευαισθησίας του τραχήλου της μήτρας) .
Όσες δεν έχουν κλινική βελτίωση μετά από αυτή την περίοδο, δικαιολογούν περαιτέρω διαγνωστική αξιολόγηση για επιπλοκές (π.χ. πυελικά αποστήματα) ή για εναλλακτικές διαγνώσεις. Οι ασθενείς που αρχικά αντιμετωπίστηκαν ως εξωτερικοί ασθενείς δικαιούνται νοσηλεία και παρεντερική θεραπεία. Για όσους ήταν ήδη σε παρεντερική θεραπεία, θα πρέπει να αξιολογηθεί το αρχικό σχήμα για να διασφαλιστεί ότι θα παρέχεται κατάλληλη κάλυψη (π.χ. για τα N. gonorrhoeae και αναερόβια) και θα πρέπει να προσαρμοστεί αμεσα.

    ΚΥΗΣΗ

    Παρόλο που είναι πολύ σπάνιο να έχει PID κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, η λοίμωξη μπορεί να εμφανιστεί κατά τις πρώτες 12 εβδομάδες κύησης πριν το βυσμα βλέννας σφραγίσει τη μήτρα από τα ανερχόμενα βακτήρια . Η εγκυμοσύνη είναι ένδειξη νοσηλείας και παρεντερικών αντιβιοτικών για το PID. Συνήθως χορηγούμε μια κεφαλοσπορίνη δεύτερης γενεάς (π.χ. ενδοφλέβια κεφοξιτίνη ή κεφοτετάνιο, όπως στις θεραπείες πρώτης γραμμής που αναφέρονται παραπάνω) και αζιθρομυκίνη 1 γραμμάριο μία φορά (αντί για δοξυκυκλίνη).

    To παρόν άρθρο βασίζεται σε επιστημονικά τεκμηριωμένες μελέτες και κατά τη γνώμη μου ορθή κλινική πρακτική χωρίς καμία οικονομική σχέση με φαρμακευτικές εταιρείες.

     

    About Γεράσιμος Αρσένης

    Ο Δρ. Γεράσιμος Αρσένης είναι συνεργάτης του Μαιευτηρίου Μητέρα και Επιμελητής του ίδιου Νοσοκομείου από τον Οκτώβριο του 2009 έως σήμερα και διατηρεί ιατρείο στους Αμπελόκηπους. Ειδικεύτηκε ως Μαιευτήρας-Γυναικολόγος στο Δ μαιευτικό- Γυναικολογικό Τμήμα ΕΛΕΝΑΣ ΒΕΝΙΖΕΛΟΥ από το 2005 έως και το 2009 με πάνω από 2.000 επεμβάσεις στην αίθουσα τοκετών και τα χειρουργεία του μαιευτηρίου. Επιπλέον εργάστηκε στο Κυτταρολογικό εργαστήριο του Περιφερειακού Νοσοκομείου-Μαιευτηρίου ΕΛΕΝΑ ΒΕΝΙΖΕΛΟΥ το 2009. Έχει κάνει πάνω από 50 εργασίες και διάφορες ομιλίες σε ποικίλα συνέδρια.

    © 2012 - 2019 Δρ. Γεράσιμος Αρσένης
    Δρ. Γεράσιμος Αρσένης